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臨床藥師參與1例腎病綜合征并嚴重低蛋白血癥患者的藥學監護

來源:論文聯盟  作者:劉觀林 [字體: ]

臨床藥師參與1例腎病綜合征并嚴重低蛋白血癥患者的藥學監護

1資料與方法
  1.1臨床資料
  患者,男性,32歲,體重60 kg,因“反復顏面及雙下肢水腫10年,再發1月”入院,診斷為腎病綜合征,乙肝病毒攜帶。此次發病在當地醫院檢查發現低蛋白血癥及蛋白尿,具體值不詳,經激素治療后效果不佳。入院查體:體溫36.4 ℃,脈搏109次/min,呼吸20次/min,血壓135/90 mmHg。神志清楚,精神偏差。顏面部浮腫,右手中指、食指甲床見淤血。眼瞼浮腫,鞏膜無黃染,結膜無充血水腫,對光反射靈敏。頸軟,無抵抗,心率109次/min,律齊,心音正常,心臟各瓣膜聽診區未聞及雜音。移動性濁音陽性,腎區位置無叩痛。雙下肢中度水腫。
  1.2治療過程
  入院即給予:①甲潑尼龍琥珀酸鈉(40 mg,靜脈滴注,1次/d)抗免疫;②先給予白蛋白注射液(10 g,靜脈滴注,立即)擴容后,再加呋塞米注射液(40 mg,靜脈推注,立即)聯合消水腫;③阿托伐他汀鈣片(20 mg,口服本文由論文聯盟http://www.12816565.com收集整理,每晚上1次)調節血脂;④拉米夫定片(100 mg,口服,1次/d)抗乙肝病毒;⑤碳酸鈣D3片(0.5 g,口服,2次/d)預防骨質疏松;⑥奧美拉唑腸溶膠囊(20 mg,口服,1次/d)護胃。第2 d:查血生化:ALT 11 U/L,AST 18 U/L,白蛋白7.6 g/L,補體C3 42.99 mg/dl;凝血分析:活化部分凝血活酶時間63.10 s,(AT3)AT-Ⅲ 56.6%,D-二聚體1.26 mg/L;尿蛋白陰性。第3 d:查尿總蛋白為49.95 mg/24 h,復查血分析正常;第8 d:復查血分析正常;血生化示鈣1.64 mmol/L,白蛋白10.2 g/L,腎功能正常;尿分析示尿蛋白(+);查尿總蛋白668.2 mg/24 h。
  2用藥分析及藥學監護
  藥師一方面與患者進行交流,詢問患者的現病史、既往病史、用藥史和過敏史,并做好生活、飲食教育;另一方面與經管醫師進行溝通,結合檢查結果、臨床診斷和初診治療方案,制定出相關的藥學監護計劃。重點對抗免疫、利水消腫,降血脂、抗乙肝病毒的藥物選擇進行分析討論,以及對藥物的相互作用、劑量、給藥途徑以及可能出現的不良反應進行監護。
  2.1糖皮質激素的應用
  腎病綜合征的治療通常以糖皮質激素潑尼松抑制免疫為主。但是,甲潑尼龍琥珀酸鈉與潑尼松相比有明顯的優勢:①效價高,能夠較快地降低患者的尿蛋白水平及提高患者的血漿白蛋白的水平;②與血漿蛋白的結合較少,低蛋白水平時對其血藥濃度的影響小;③鹽皮質激素樣作用弱,水鈉潴留副作用較小[1-2]。故臨床藥師建議使用甲潑尼龍琥珀酸鈉。激素在用于腎病綜合征時應足量,甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注或推注時,一般計量每次10~40 mg,最大劑量可用至根據患者的體重30 mg/kg來確定。該建議醫師采納,給予甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg/d,患者病情得到有效控制。
  長期應用激素會減少胃黏膜分泌,使胃黏膜自我保護與修復能力降低,誘發胃潰瘍而影響進食高蛋白,進而影響低蛋白血癥的改善,故臨床藥師建議給予奧美拉唑預防消化潰瘍的發生,嚴重低蛋白極易造成其血藥濃度偏高而發生不良反應,因此建議每天給予1次最小的口服劑量20 mg;為預防長期使用糖皮質激素引起的骨質疏松,臨床藥師建議加服碳酸鈣D3片。主管醫師同意并采用了以上方案,整個治療期間未發生消化系統不適,凝血功能異常等不良反應。
  2.2抗凝藥物的應用
  NS患者體內往往處于高凝狀態,且高凝狀態的強度與低白蛋白血癥的嚴重程度也有關,在血漿白蛋白(Alb)<20 g/L時,血栓栓塞的危險性大大增加[3]。本例患者入院時白蛋白只有6.8 g/L,為嚴重的低蛋白血癥,更應積極進行抗凝預防。
  目前本院常用NS預防性的抗凝藥物主要為低分子肝素及華法林,但華法林治療窗窄,與多種食物及藥物存在相互作用,且容易結合血漿蛋白[4]。在嚴重的低蛋白血癥的情況下,劑量與效應的關系無法預測,明顯影響其療效及增加不良反應的發生。另外,使用華法林需頻繁監測凝血功能。而低分子肝素與血漿蛋白親和力不高,嚴重低蛋白血癥對其血藥濃度影響不大,故其抗凝效果相對穩定,治療時一般無需實驗室監控凝血功能。醫師綜合考慮后,給予低分子肝素鈣4100 U/d抗凝預防治療,整個治療期間未出現凝血功能異常。
  2.3降脂藥物的應用
  高脂血癥是NS主要臨床特征之一。研究表明,持續的高脂血癥不僅能增加動脈粥樣硬化和冠心病的危險,而且可引起腎小球硬化,加速腎功能的損傷,高脂血癥的治療是相當必要的[5]。患者入院時總膽固醇6.8 mmol/L,甘油三酯2.67 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇4.86 mmol/L,提示高血脂。
  在選擇降脂藥物時,醫師習慣性給予最為經典和有效的降脂藥物阿托伐他汀鈣,其能夠高效地競爭性抑制內源性膽固醇合成限速酶還原酶(HMG-CoA)而發揮調血脂的作用。但值得注意的是:該患者血漿白蛋白極低,而阿托伐他汀的蛋白結合高達98%以上,這會明顯地增加血漿中游離的阿托伐他汀分子含量,進而大大增加了肝毒性和橫紋肌溶解等不良反應的發生[6]。因此,臨床藥師囑醫師密切監測患者肝功能和肌酶,每隔5 d查1次。整個治療期間,患者未出現未厭油、小腿脹痛等不適。此外,肝細胞中HMG-CoA中還原酶在夜間活性增高,晚間睡前他汀類藥物可產生最大降脂效應。囑患者每晚睡前口服阿托伐他汀鈣片1片。

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